CR AHUbertini


11 minutes

Réalisé par :
Anne-Hélène Le Cornec Ubertini
Maître de Conférences en Sciences de l’Information et de la Communication.
UFR de Médecine, Université de Brest, Labers (EA 3149) F-29238

Martin Dumont, professeur de philosophie dans un lycée du Pas-de-Calais a soutenu en décembre 2017 une thèse en philosophie intitulée « Pour une philosophie clinique des greffes de mains et de visage : histoire, épistémologie, éthique ». L’annonce au malade s’inscrit dans cette démarche philosophique et éthique dans le champ de la santé.

Martin Dumont introduit son ouvrage par l’annonce d’un cancer, relatée dans un livre autobiographique du cycliste Laurent Fignon. « Monsieur Fignon, on a trouvé des cellules cancéreuses, des métastases » lui avait annoncé le médecin par téléphone. La sentence tombe et le poids des mots avec elle. La violence de la parole est double, violence pour le soignant et violence pour le soigné. La violence ne s’arrête pas aux frontières de ce tête-à-tête, elle se diffuse jusqu’aux proches du malade. La violence est d’autant plus déstabilisante que la parole est généralement destinée à apaiser dans une relation de soin.

Pour éviter la violence, il faudrait taire la parole mais il est des paroles impossibles à taire. La parole est un acte médical à part entière. Le médecin doit révéler la vérité. Comment se préparer à une annonce forcément blessante ? Bien qu’il ne soit que l’interprète, le médecin est perçu et se perçoit comme un juge qui annonce une sentence ou un jury d’examen même si l’examen est médical : reçu ou recalé, malade ou pas. Il sait ce que le patient ignore et introduit déjà une relation asymétrique inconfortable pour lui et le patient.

Avec la médecine moderne l’annonce d’une maladie grave se fait souvent alors que le patient se sent en bonne santé. L’effet de sidération initial s’en trouve augmenté. Le patient passe brusquement d’un monde à un autre. Il se sent comme aspiré du monde des bien-portants vers celui des malades qu’il ne connaît pas. « Ainsi la parole qui devrait relier commence par isoler ». Rapidement le patient devient lui aussi le futur messager de sa maladie auprès de son entourage. Comment le dire sans générer trop d’inquiétude ? Et si j’étais stigmatisé en raison de ma maladie et mis à l’écart ? Si la parole agit toujours, la parole se confond avec l’action dans l’annonce. Elle creuse le fossé entre le diagnostic savant et son impact existentiel pour le patient.

Dans l’incapacité souvent de parler juste après l’annonce tant le choc est immense, le patient passe du statut d’homme libre qui choisit sa destinée au statut de dominé d’abord par ses craintes de la souffrance, du temps qu’il ne maîtrise plus et de la mort imminente. Un sentiment d’injustice parfois l’envahit, « Pourquoi moi ? ». Dès cette parole exprimée, le médecin peut déjà apaiser en reconnaissant cette injustice que la société elle-même reconnaît par son système d’aide et de soins.

L’annonce est violente aussi pour le médecin qui sait la violence qu’elle génère. Il est confronté à l’impuissance de la médecine à éradiquer la maladie qu’il va annoncer et il avance vers l’inconnu de la réaction du patient. Chaque patient étant unique, ses réactions sont imprévisibles. Il n’y a pas de baguette magique, pas de recette applicable avec succès à l’ensemble des patients. L’angoisse du médecin est renforcée par la marque indélébile laissée par la parole prononcée. Une fois dite, la parole s’inscrit définitivement dans le passé, dans la mémoire où elle est enregistrée. La reformulation, le pardon ne l’effacent pas. Que le langage paraît pauvre pour annoncer au patient le bouleversement de sa vie, que les mots manquent pour s’adapter à un être unique et manifester son empathie !

Le moment de l’annonce est déterminant dans la relation soignant-soigné. Va-t-il se prolonger par une alliance thérapeutique de « combat » contre la maladie ou au contraire fragiliser voire rompre la relation ? Martin Dumont rappelle que le pouvoir n’est pas concentré dans les seules mains du médecin. Il existe dit-il un pouvoir du faible qui par sa détresse déstabilise le médecin ou plus simplement remet en cause les compétences du médecin.

Le deuxième chapitre débute par une invitation au « juste milieu » d’Aristote, non pas un milieu tiède et mou mais un difficile équilibre entre deux écueils à éviter, la ligne de crête entre accentuer la gravité de l’annonce et l’édulcorer. La brutalité de l’annonce est parfois la solution choisie par le soignant qui s’agace des injonctions légales qui lui sont faites de dire toute la vérité au patient et qui montre un zèle particulier à ne rien omettre. La torture ainsi infligée au patient peut être la réponse indirecte du médecin paternaliste aux parlementaires et aux juges qui lui imposent un cadre réglementaire et légal toujours plus strict. Mais Martin Dumont passe vite sur ce cas pour s’emparer de la maltraitance et de la violence volontaire infligée au patient vulnérable par un médecin pervers. Au pouvoir doit répondre l’obligation, le maître est aussi l’esclave et l’esclave le maître (cf. Levinas) car le pouvoir de soigner et de soulager est aussi une obligation que la maladie ou la blessure impose.

Le deuxième défi à relever pour le médecin qui craint l’épreuve de l’annonce est de ne pas l’éluder ou en escamoter l’essentiel. Minimiser l’annonce c’est aussi refuser de reconnaître la souffrance du malade. La compassion suppose d’être au plus près de la souffrance de l’autre.

Enfin l’annonce peut être ratée soit parce que le patient ne comprend pas ce qui lui est dit soit parce qu’elle est erronée. Le seul rempart contre l’erreur médicale reste la formation continue. Martin Dumont invite à une attention toute particulière aux patients de condition modeste dont les connaissances médicales sont trop ténues à la fois pour comprendre le vocabulaire médical et pour poser des questions.

L’auteur entame le troisième chapitre par une réflexion sur le langage et son évolution. Du langage expressif primitif nous sommes passés à une langue précise et scientifique qui a gagné en technicité mais aussi en froideur. Malgré le gain en précision, les catégories sémantiques auxquelles renvoient les mots décrivent grossièrement une réalité bien plus complexe. L’autre est néanmoins toujours présent, le langage est éthique dès l’origine nous dit l’auteur en se référant à Levinas et Heidegger, « parler consiste toujours à partager le monde avec autrui ».

Si le contexte de l’annonce est important – le lieu, l’horaire et le temps consacré à l’échange – l’engagement du médecin est primordial. Entendez par engagement l’intention bienveillante derrière des paroles même balbutiantes ou maladroites. L’annonce mobilise le courage du médecin car chaque patient étant différent, il prend à chaque fois un risque dont il ignore l’issue. L’expérience donne au médecin plus d’aplomb et amenuise la difficulté mais il faut se méfier de qu’elle ne conduise pas à s’immuniser contre la souffrance d’autrui.

Savoir être mais aussi savoir dire. Que dire ? Le patient dont la vie bascule ne peut s’approprier trop d’informations dans l’immédiat. Il est par ailleurs souvent dans l’entre-deux entre vouloir savoir et refuser d’entendre. La parole experte mais compréhensible sur le fonctionnement du corps humain lui permet de réintégrer l’humanité dont il s’est senti exclu et de regagner un peu de maîtrise sur ce qui lui arrive. La situation angoissante de l’annonce amène souvent à parler pour combler le silence tout proche de l’abîme que la révélation du diagnostic vient d’ouvrir. Or le silence est utile, il communique aussi d’une autre façon, il permet de reprendre son souffle et de reprendre pied.

Martin Dumont répond à la question : peut-on mentir ? La réponse est absolument non. Légalement le mensonge est proscrit puisque l’obligation d’obtenir le consentement éclairé du patient exige une information complète. Moralement le mensonge est tout aussi condamnable car ne pas dire la vérité au patient, c’est le priver de son libre-arbitre, c’est considérer qu’on peut diriger sa vie à sa place. L’annonce est aussi le début d’une relation de soins qui doit éviter les promesses et faux espoirs pour se concentrer sur le faisable, le réalisable concrètement ici et maintenant.

Il importe pour le médecin, lui-même éprouvé par l’annonce, de pouvoir trouver dans l’institution pour laquelle il travaille et dans la relation avec ses pairs le soutien indispensable à la mise à distance de la violence de l’annonce.

En conclusion de ce compte-rendu de lecture, ajoutons que Martin Dumont prend le soin de s’appliquer à lui-même les recommandations qu’il fait aux médecins en évitant le jargon de sa discipline, la philosophie, tout en nous entraînant sur les traces de Platon, de Kant et de bien d’autres philosophes. Sa contribution à l’éclairage de ce qui se joue dans la communication entre le soignant et le soigné sera sans aucun doute fort utile aux professionnels et aux étudiants.

Pour se procurer l’ouvrage : https://www.puf.com/content/Lannonce_au_malade